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Formularios

Once intake is completed you will be notified if we can continue with follow up care or to find a different provider if we don't have all the resources to better address your needs. So if you already have a psychiatrist now, don't cancel your appointment with them until you are accepted in our clinic. 

En Mid-Florida Psychiatry Center, una clínica virtual de TelePsychiatry, el Dr. Vangala cuenta con médicos asociados y enfermeras practicantes psiquiátricas (AHP) que trabajan junto con el Dr. Vangala para atender a los pacientes para el control de medicamentos, ya sea durante la visita inicial o durante las visitas de seguimiento. Si un AHP ha hecho evaluación y no puede revisar  con el médico o el equipo no puede llegar a una conclusión sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento, es posible que le solicite programar una cita de seguimiento antes de_cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_prescribiendo medication. 

 

Además, el Dr. Vangala está enseñando a estudiantes de medicina, estudiantes de PA y estudiantes de enfermería en esta clínica. Es posible que te encuentres con estos estudiantes, que solo están recopilando información y aprendiendo del Dr. Vangala o de sus AHP. Notifique al personal si hay alguna solicitud específica, como no estudiantes.

Nuestros proveedores SOLO tienen licencia en FL, por lo tanto, el paciente debe estar en Fl en el momento de la cita, y los medicamentos se enviarán a las farmacias en FL únicamente. 

Al final de la emergencia de salud pública, no se recetarán medicamentos controlados, como xanax, y medicamentos para el ADHD a través de visitas telefónicas. 

 

Al completar este papeleo, se da a entender que usted conoce el entorno/política de la clínica y acepta ser tratado en esta clínica.

Historial de salud, consentimiento para el tratamiento y otros

Complete su información de contacto, información de seguro e información de salud para facilitar el tratamiento, aceptando las políticas y procedimientos de las clínicas y aceptando pagar los servicios si sus seguros disminuyen o si no ha cumplido con los deducibles, faltó a citas, aceptando dar su consentimiento para telepsiquiatría visitas y estar de acuerdo y consintiendo el tratamiento con medicación según corresponda.
Cargar una foto del paciente
Have Insurance?-Upload the Insurance cards
Cargar identificación emitida por el gobierno (anverso)
Parte frontal de la tarjeta Ins
Ins parte posterior de la tarjeta
CURRENTLY taking Psychiatric medication?
CURRENTLY Seeing a Psychiatrist?
Any PAST Psychiatric Admissions to Hospitals?
Any PAST Counseling/ Treatment-OUT Patient
Any PAST Psychiatric medication?
Any PAST Suicide Attempts?
Do You Smoke?
Do You Drink Alcohol?
Do You use any Drugs
Are you ALLERGIC to any medication?
CONDICIONES MÉDICAS
CONDICIONES MÉDICAS
Cirugias
CONDICIONES DE PSIQUIATRÍA
Anyone in the Family has/had Psychiatric Problems
Documentos adicionales
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